Tervisekassa juhatus hetkeolukorrast: kui ei ole piisavalt tervishoiutöötajaid, pole võimalik neid ka raha eest kuskilt osta

Täpselt aasta aega tagasi sai Eesti Haigekassast Tervisekassa. Mis on sellega seoses muutunud ja millised on viimased arengud rahastuse, raviteenuste, innovatsiooni ja ennetuse valdkonnas, räägivad Tervisekassa juhatuse esimees Rain Laane ning juhatuse liikmed Pille Banhard, Maivi Parv ja Karl-Henrik Peterson.

Millised on Tervisekassa 2023. aasta suurimad kordaminekud?

Rain: Meie esimene strateegiline eesmärk on aidata inimestel oma tervist paremini hoida. Eelmisel aastal saime tänu Riigikogu enamuse otsusele Tervisekassaks ja see toetab kindlasti meie esimest eesmärki. Tervisekassana oleme end tundnud ja vastavalt käitunud juba paar viimast aastat.

Meie igapäevane töö on hoida tasakaalu ühelt poolt vajaduste ja teiselt poolt eelarve vahel. 2023 oli aasta, kus me ei lugenud ajalehest pealkirju, et raviraha on juba oktoobri- või novembrikuus otsa saanud – suutsime tasakaalu hoida. Läksime Tervisekassas üle teenusepõhisele juhtimisele, mille abil suudame sama ressursiga veelgi efektiivsemalt tegutseda. See tähendab, et oleme oma klientidele ehk Eesti inimestele veel lähemal. Teenusepõhise juhtimise rakendamisel on iga Tervisekassa pakutav teenus saanud endale konkreetse omaniku ja meeskonna, kes teenuse heaolu ning arengu eest pidevalt hoolt kannab. See aitab lahendada killustumist ja toob teenusega seotud osapooled, probleemid ja lahendused ühe katuse alla.

Oleme tublisti panustanud erinevate raviteekondade arengusse, saame paremini toetada vähiravi, insuldipatsiendi raviteekonda ja endoproteesi vajava haige ravi.

Ja viimane märksõna – oleme uhked 2023. aastal toimunud digiarengu üle, mille vilju saame alates sellest aastast ka nautida, sest nii mõnigi e-tervise projekt on olnud edukas ja valmis on saanud mitu tervishoiule vajalikku e-teenust.

Mis on tervishoiusüsteemi paar kõige suuremat probleemi, millele Tervisekassa vajab kiiret lahendust?

Rain: Üks kõige suuremaid probleeme on tervishoiutöötajate nappus. Rahanappus on ka oluline teema, aga kui ei ole teenuseosutajaid, siis pole võimalik neid ka raha eest kuskilt osta. Peame koos Tartu ülikooli meditsiiniteaduste valdkonnaga mõtlema selle peale, kui palju ja kui kiiresti Eesti tervishoiutöötajaid vajab ning kuidas tagada, et nad ka siia jääksid.

Perearstiabis oleme praegu kriisisituatsioonis, kus meil on üle 300 staažika perearsti, kellel on õigus minna väljateenitud pensionile. Meie kõigi õnneks ei ole nad seda õigust veel kasutanud. Teisalt tuleb juurde vaid 14 peremeditsiini residentuuri lõpetajat, kellest neli on nõus endale nimistu võtma. Nii ongi meil situatsioon, kus kõikidel inimestel ei ole oma perearsti, ehkki tahame, et oleks.

Ühtlaselt hea kvaliteediga perearstiabi tagamine on meie üks peamisi väljakutseid. Peame katsetama uusi meetmeid – kasutama digilahendusi ja muutma töökorraldust.

Pille: Tervishoiusüsteemi on raha juurde vaja. 2024 on viimane aasta, mil Tervisekassa saab riigilt tegevustoetust. Tänavu aprillis algab riigi eelarvestrateegia koostamine järgnevaks neljaks aastaks. Meil on aastaks 2025 kirjutatud eelarvesse ligi 150 miljonit eurot miinust. Kust sellele miinusele katte leiame, on kriitiline küsimus. Kui suudame praeguse rahastuse juures katta vaid 94% ravivajadusest, toob selline puudujääkkaasa veel suuremad ravijärjekorrad. Põhimõtteliselt tähendab see, et 2025. aastal jääks ligi 100 000 inimest ravita.

Samuti on inimeste omaosalus tervishoius kriitiliselt suur. Rahvusvaheliselt peetakse heaks näitajaks 15% juures olevat omaosaluskoormust, Eestis aga on see 2022. aasta andmetel 22% juures. Suure omaosaluse tõttu on inimesi, kes ei lähe hambaarsti juurde või lihtsalt ei osta vajalikke ravimeid välja, sest see on neile liigakallis. Tulemuseks on see, et haigus süveneb ja lõppkokkuvõttes läheb ravi riigile veelgi rohkem maksma.

Kas Tervisekassa peab eelarve puudujäägi katmiseks reservide kallale minema ja kärpeid tegema, et katmata ravivajadus ei kasvaks?

Pille: Kui täiendavaid rahalisi vahendeid aastaks 2025 juurde ei tule, on praeguste prognooside järgi võimalikud kaks lähenemisviisi – kas peame kasutusele võtma Tervisekassa reservid või vähendama tervishoiuteenuste osutajatega lepingumahte. Kumbki ei ole hea, sest reservide kasutuselevõtt ei ole jätkusuutlik lahendus ja vähem kui kahe aastaga on ka varud otsas. Teisel juhul kannatab arstiabi kättesaadavus ehk inimesed on kauem järjekorras ning saavad vähem raviteenuseid.

On ka oht, et osa arste siirdub erapraksistesse, väiksema sissetulekuga inimeste jaoks väheneb seetõttu arstiabi kättesaadavus veelgi ja ebavõrdsus süveneb. Ja kui tegemist on väga kalli raviga, siis ei tule nende summadega toime isegi jõukamad inimesed. Meil on raviarveid, mis ulatuvad paarisaja tuhande kuni miljoni euroni. On väga oluline, et 2024. aasta esimeses pooles oleks tervishoiu rahastuse tuleviku suhtes selgus majas ja Tervisekassa saaks võimalikult kiiresti järgmisi samme planeerida.

Rain: Kui otsuseid ei tehta, võib juhtuda, et jõuamegi aastaks 2027 sinnamaani, et reservid on otsas. Seaduse järgi ei saa Tervisekassa minna pankrotti. Riigil on võimalus seda probleemi võib-olla üks või kaks aastat edasi lükata, aga siis saabub ikkagi väga kriitiline hetk.

Mis aitaks kõige mõjusamalt tagada solidaarse ravikindlustuse jätkumise ka tulevikus?

Rain: Kui teaksime kõige õigemat vastust, oleksime selle juba ära teinud. Aga praktikas peaks lahenduseks kujunema kombinatsioon väga paljudest eri asjadest. Poliitikutel on vaja kokku leppida põhimõte, kuidas tervishoidu edasi rahastada ja tegevustoetust juurde anda. Esimene asi on vaadata üle, mida saame süsteemis ise oma vahenditega efektiivsemalt teha.

Näiteks saavad arstid digilahenduste efektiivsema pakkumise toel kasutada rohkem aega patsientide ravimiseks. Arsti aeg on väga kallis komponent. Oleme arvutanud, et umbes 100 miljonit eurot oleks võimalik kokku hoida, kui saaksime kasutusele võtta tehisintellekti (AI). Kui arstid ei pea enam ise epikriisi arvutisse kirjutama, vaid selle töö teeb ära AI, vabaneb arstile tööaega. Ka kõik raviarved võiks ideaalis läbi vaadata ja kontrollida masin. Neid valdkondi, kus seda rakendada saaks, on veel. Ka järelevalvet tehes saame raviandmete põhjal analüüsida, kas ja kuidas saab ravitööd teha efektiivsemalt ja säästlikumalt.

Tegevuskulude vähendamine oleks üks võimalus, aga kui vaatame meie sõsarorganisatsioone Euroopas, siis nende tegevuskulud moodustavad eelarvest kolm kuni viis protsenti, meie oleme aastaid suutnud hoida tegevuskulud alla ühe protsendi kogueelarvest. Sealt on keeruline veel midagi vähendada, aga see ei ole ka võimatu.

Kas tööandjaid ja eratervishoidu võiks ja peaks rohkem kaasama, et arstiabi kättesaadavust parandada?

Pille: Siin on mitu proovikivi. Erakindlustuse maksed tõsisemate tervisemurede katmiseks on väga kõrged ega ole paljudele jõukohased. Ka tööandjate pakutav töötajate tervisekindlustus ei paku abi kõikidele tervisemuredele. Enamasti on piiriks maksuvaba 400 eurot ja kui inimesel tekib suurem tervisemure, siis erakindlustus pigem seda ei kata. Suurimaks probleemiks muutub aga tervishoiutöötajate nappus ja see piiratud ressurss jaotub mõlema süsteemi vahel.

Peaksime suutma defineerida teenused, mis võiksid kuuluda pigem erapaketti ja mida ennekõike kataks era- või töötervishoid. Hambaravi võiks olla siinkohal hea näide. Aga mõelda tuleb ka sellele, et need tööandja pakutavad paketid on vaid tööl käivatele inimestele.

Maivi: Tööandjatel on inimeste tervisekäitumise kujundajatena suur roll. Ja tänapäeval ei suuna sugugi kõik tööandjad oma töötajaid töötervishoiuarstile, et nende tervist hoida. Lähiajal püüame saavutada selle, et töötervishoiuarsti juures hakatakse pakkuma ka nõustamisteenuseid, näiteks tubakast loobumise nõustamist, sõeluuringutele suunamist jms.

Perearstide puudus on kasvav probleem, milliseid lahendusi katsetate, et inimestele arstiabi tagada?

Maivi: Tegeleme selle teemaga maksimaalselt. Meil ei ole praegu kuskilt vajalikul hulgal perearste juurde võtta ja ka lahkuvate arstide nimistus olevaid patsiente pole kuskile ümber jagada. Vajame järjest enam asendusarste.

See, kuidas olemasolevaid arste tööl hoida, on võtmeküsimus. Siin on oma roll ka patsientidel – kui perearst kasutab näiteks kõnekeskuse teenust, tasub patsiendil ära oodata, kuni talle tagasi helistatakse. Kui perearst kasutab digilahendusi, tasub digivõimekal patsiendil pöörduda digiplatvormi vahendusel ja oodata vastust just sealtkaudu. Nende lahenduste abil püüame perearstide koormust vähendada ja kiiremat teenust pakkuda.

Me rahastame ka kliinilisi assistente, kes aitavad perearstidelt administratiivset tööd vähemaks võtta. Maksame lisaraha null-nimistuga perearstidele, kes saavad perearstita patsiendid enda hoole alla võtta. Toetame teadlikult tervisekeskustes toimetavaid perearste, et suurendada ravimeeskondades tööd, mille keskus saab tagada. Näiteks on tervisekeskuse perearsti meeskonnas ka ämmaemand, füsioterapeut, koduõde.

Rain: Olukorras, kus me ei leia teatud piirkonda perearsti, katsetamegi laiendatud meeskonnaga teenusemudelit. Piirkonda teenindab üks teenuseosutaja suurema ravimeeskonnaga, kuhu kuulub perearst koos üldarstide, õdede ja kliiniliste assistentidega. Nii võib üks perearst koos meeskonnaga teha kolme perearsti töö. Sellist teenusemudelit testime praegu Tõrvas, aga neid piirkondi, kus seda erilahendust tulevikus kasutada saaksime, on veelgi.

Maivi: Meil on ka inkubatsiooniprogramm, mille abil saab noor perearst pensionile mineva arsti töö sujuvamalt üle võtta. Kindlasti on vaja populariseerida ka peremeditsiini eriala, et residentuuri kohad täituksid tulevaste perearstidega. Perearstiabi töökorraldus on vaja paindlikumaks muuta, et tulevased perearstid sooviksid nimistuid võtta ega kardaks sellega kaasnevat vastutust.

Miks Tervisekassa ei saa rahastada kõiki ravimeid, mida inimesed vajavad? Mis on lahendused?

Rain: Kui vaatame üldiselt, mis mahus riigid oma sisemajanduse koguproduktist tervishoidu investeerivad, sest tervishoid ei ole kulu, vaid investeering, siis keskeltläbi on see number Euroopas 9–13%. Naaberriigi Soome näitaja on 10%, aga Eestis 6–7% kandis, mis tähendab, et meil on tervishoiule ligi kaks korda vähem raha kui mitmes teises Euroopa Liidu riigis.

Ka ravimite puhul käitutakse erinevalt. Kui Euroopa ravimiagentuur väljastab müügiloa, siis võtab Saksamaa uue ravimi ravimitootja nimetatud hinnaga enda hinnakirja suhteliselt automaatselt, seejärel testivad nad ravimit aasta või kaks ja kui tulemused on kehvad, viskavad selle nimekirjast välja. Meie rahastus on tagasihoidlikum ja me tegutseme natuke teisiti – esiteks veendume, et uus ravim ikka toimib. Seejuures peame veenduma, et see ravim, mida me ühisest rahakotist rahastame, oleks lisaks toimele ka kulutõhus. Ravimitootja esimene pakutav hind ei ole tihti meie väikse riigi jaoks vastuvõetav. Siin ongi oluline pidada hinnaläbirääkimisi, mille abil saame ravimi hinna madalamaks – see on võidetud raha järgmiste ravimite rahastamiseks.

Maivi: Maailmas ei ole ühtegi riiki, kus kõik ravimid on kättesaadavad. Paraku ei anna ligi pooled uued ravimid soovitud lisakasu võrreldes nende ravimitega, mis on juba turul olemas. Suure lisandväärtusega innovaatiliste ravimite rahastamiseks töötame praegu koostöös Tartu ülikooliga välja uusi ravimi efektiivsust hindavaid kriteeriumeid, et saaksime igal aastal paar uuemat tõhusat ravimit Tervisekassa rahastusele võtta.

Milline on viimase aja suurim e-tervise edulugu, mis inimestele tuntavat kasu loob?

Karl: Terviseportaal on inimesteni jõudnud uuel kujul. Tegemist on väga olulise uuendusega ja sellel aastal hakkab sinna ka teenuseid lisanduma.

Oleme loomas uue põlvkonna terviseinfosüsteemi, mis on keskse süsteemina vundament terviseandmete efektiivseks vahetamiseks ning uute teenuste ja toodete loomiseks. Uuele platvormile saame kiiremini paremaid lahendusi luua ja see võimaldab ka olulist kokkuhoidu saavutada.

Arstidele pakume teabehalduse otsustustuge, mis annab ligipääsu kõige uuemale teaduskirjandusele ning võimaldab neil otsida mugavalt värsket informatsiooni rahvusvaheliste ravijuhendite ja teadusartiklite hulgast. See on toeks näiteks haiguste diagnoosimisel.

Tervisekassa andmekogu ja retseptikeskuse andmekogu on liikunud pilve, aga mitte riigi pilve. Miks selline lüke tehti?

Karl: Tervisekassa andmekogu ja retseptikeskuse andmekogu läksid varasemalt süsteemilt ehk füüsilistest serveritest üle pilvepõhisele andmemajutusele. Seeläbi on inimeste andmed paremini kaitstud, võimalikke süsteemirikkeid esineb vähem ning saame sama raha eest kvaliteetsemat teenust. Meil on maailmatasemel partner, kes tagab meie suurte andmekogude jaoks kvaliteetse ja turvalise teenuse, mille sarnast Eestis ei pakuta.

Milliseid tehnoloogilisi uuendusi on tervishoius oodata 2024. aastal?

Rain: Investeerime eelkõige infotehnoloogiasse, et tervishoiu protsesse veelgi enam automatiseerida ja käsitööd vähendada.

Karl: Kõigepealt toongi välja uue põlvkonna tervise infosüsteemiga seonduva. See on asi, mida ei saa kuskilt osta ja mis tuleb ise teha. Tervise infosüsteemi platvorm toetab erinevaid e-tervise tooteid. Praegu on meil e-tervise portfellis kaheksa toodet, sealhulgas tervisejuhtimise töölaud partneritele, terviseportaal klientidele, lisaks eKiirabi, digiregistratuur ja muud. Näiteks praegu katsetame ja juurutame väga oodatud uut eKiirabi lahendust, mida meedikud kasutavad patsiendi terviseandmete saamiseks ja info edastamiseks, aga ka kohale sõitmiseks.

Tervishoius on üle saja valdkonna ja igaüks neist vajab innovaatilisi tööriistu. Kindlasti räägime ka tervishoiupartneritega eraldi, kes millise konkreetse e-tervise toote niimoodi ellu viib, et see saab olema ühest kesksest kohast üle riigi kasutatav.

Tervisekassa on üheks suunaks võtnud haiguste ennetamise. Mida siin esile tuua?

Maivi: Tõsi, haiguste ravile peab eelnema tervisedendus ja haiguste ennetus. Meil on tervisedenduse portfell, mille tegevuste eesmärk on see, et meil oleks rohkem terveid lapsi ja täiskasvanuid. Selles portfellis on vaktsineerimine, sõeluuringud, personaalmeditsiin, vaimne tervis ja teised heale tervisekäitumisele suunavad tegevused. Ühtepidi anname ennetustegevusega inimesele võimaluse olla terve ja teistpidi hoiame ka kulusid kontrolli all.

Millised olulisemad arengud on toimunud tervisedenduse ja -ennetuse valdkonnas?

Maivi: Uued projektid on suunatud nii lastele kui ka täiskasvanutele. Laste tervise heaks läheb sel aastal käiku mitu edenduse projekti. Igas maakonnas tasustame tervisedendajat, kes töötab koostöös haridusasutustega ja aitab oma piirkonna koolides tervisedenduse tegevusi suunata. Põhiline tähelepanu on laste toitumisel, liikumisel ja vaimsel tervisel. Teeme seda koostöös Tervise Arengu Instituudiga (TAI), kes toetab tervisedendajaid koolitustega, ja kohalike omavalitsustega, kes tasustavad inimese tegevuskulud. Tegemist on kolmeaastase projektiga ja 2024. aasta alguse seisuga oleme juba enamiku maakondade tervisedendajatega lepingud sõlminud.

Ühtlasi veame koostöös TAI-ga projekti „Seikluste laegas“, mis on ka vanemaid kaasav laste tervislike toitumis- ja liikumisharjumuste kujundamisele suunatud teaduspõhine projekt. Õpetame lasteaialastele, kuidas tervislikult toituda, mida tähendab liikumine, kuidas istumisaega vähendada ja kui tähtis on veejoomine.

Kui täiskasvanute projektide juurde tulla, siis meil on kolm üle-eestilist vähi sõeluuringut, aga plaanime käivitada veel kolm uut sõeluuringut. Katsetame suuremas mahus kopsuvähi sõeluuringut, meeste tervisennetuse valdkonnas käivitame kevadel eesnäärmevähi sõeluuringu katseprojekti ja valmistame ette kõhuaordi aneurüsmi sõeluuringu katseprojekti. Meestele tuleb senisest rohkem tähelepanu pöörata, sest nende oodatav eluiga on võrreldes naistega ligi üheksa aastat lühem.

Rain: Lisaks laiendame geneetilise eelsoodumuse alusel rinnavähi sõeluuringu sihtrühma ka noorematele naistele, et avastada veelgi rohkem vähijuhtumeid varases staadiumis.

Samuti saame lähitulevikus hakata parandama oluliselt depressiooniravi kvaliteeti, pakkudes arstile infot patsiendi geneetiliste eripärade kohta, mis võivad mõjutada ravimite toimivust.

Maivi: Hästi oluline on kindlasti ka see, et eelmisel aastal kinnitati terve täiskasvanu jälgimise ravijuhend, millega pöörame tähelepanu enamlevinud haiguste ennetuse põhimõtetele.

Vaimse tervise abi kättesaadavus ei ole kiita, kas ja mida olete ette võtnud, et ennekõike noored jõuaksid kiiremini vajaliku abini?

Maivi: Vaimse tervise probleemistik on hästi lai ja psühhiaatrilise ravi kättesaadavus on kõige probleemsem. Oleme fookusesse võtnud just laste ja noorte vaimse tervise, et märgata probleeme võimalikult vara. Veebinõustamine on see, mida noored tahavad kasutada, ja meil on väga hea koostöö MTÜ-ga Peaasjad, kelle kaudu rahastame Peahea noortenõustamist ja veebinõustamist.

Meil on vähe vaimse tervise õdesid, meil on vähe psühhiaatreid, meil on väga vähe lastepsühhiaatreid, aga meil on hea võrgustikuga koolitervishoid. Kooliõe üks ülesanne ongi teha klassides tervisekontrolle ja selle käigus saab kooliõde kaardistada ka laste vaimse tervise olukorda.

Ühe Austraalia projekti Eestile kohandamise tulemusel oleme saanud teatud pedagoogide, sotsiaaltöötajate ja kooli tugispetsialistide koolitamise kaudu juurde esmatasandi vaimse tervise nõustajaid. Nemad saavad noori toetada vähemkriitiliste vaimse tervise murede lahendamisel. Aga kindlasti on siin veel palju teha.

Apteekritele saaks anda inimeste aitamisel suurema rolli. Mis plaanid siin Tervisekassal on?

Maivi: Tervishoiuteenuse osutajate võrgustikku tuleb laiendada ja apteekrid on loodetavasti peagi ravivaldkonnas toeks. Meil on üle Eesti hea apteekide võrgustik, kust saab abi paljudele tervisemuredele. Apteekrid saavad esmatasandit toetada ja paljusid teenuseid ise pakkuda, seda ka nädalavahetustel ja tööpäevade lõpus. Apteekides oleme valmis alustama nelja teenusega: vaktsineerimine, sõltuvusnõustamine, sõeluuringutele kutsumine ja ravimite kasutamise hindamine. Oleme õigusaktide muudatuse ootel ja loodame juba sellel aastal edasi liikuda.

Mida võiks öelda lõpetuseks?

Rain: Oleme lootusrikkad. Meil on hea koostöö Tervisekassa nõukoguga ja seisame üheskoos kõikide tervisedenduse ja haiguste ennetuse meetmete eest.